乙肝治疗因人而异 合理用药

记者：您好!Janssen教授，本次会议上，您发表了关于慢乙肝抗病毒单药还是联合治疗的演讲，我们知道核苷类似物联合治疗可以增加SVR并减少耐药的发生，那么聚乙二醇干扰素与核苷类似物的联合的好处以及机制是什么呢？

Janssen教授：聚乙二醇干扰素与核苷类似物的联合有多种方式，一种是在聚乙二醇干扰素治疗的基础上加用核苷类似物以此增加治疗后的持续应答率。之前的研究表明，在干扰素治疗基础上加用核苷类药物并没有更多获益，但是我们还需要改进这两种药物的联合的方案才能确切知道到底能否获益。另外一种方式是在核苷类似物治疗的基础上加用干扰素治疗，这样可以维持治疗应答，并且更快的将病毒载量从而在继续治疗中患者出现更少的核苷类似物耐药。因此，可以在干扰素治疗过程中加用核苷类似物，虽然目前研究表明这种方式没有成功但是我们需要更好的试验设计，另外我们可以在核苷类似物治疗基础上加用干扰素，从而迅速降低病毒载量，从而使患者在治疗的24周HBV DNA转为阴性，这样患者在后续治疗中出现耐药的机率会明显减少。

记者：您对于慢性乙型肝炎初始治疗采用联合治疗有何意见？

Janssen教授：对于这个问题应该分别来对待。如果你采用的是一些新的药物例如恩替卡韦与替诺福韦，它们本身抑制病毒的作用就很强，从而单药治疗的大部分患者血清HBV DNA都会检测不到，这样联合治疗不一定会增加病毒载量的下降。当然这个问题需要进一步的研究。对于聚乙二醇干扰素与核苷类似物的联合初始治疗也是需要进一步研究。因此，如果采用抑制病毒复制作用强力的药物，我认为不需要联合治疗。但是如果你采用的是拉米夫定，抑制病毒复制作用不强而且出现耐药的几率较高，那么最好是在24周，如果血清HBV DNA仍然能检测到的话，可以加用其他的药物。

记者：现在有很多新的耐药位点的报道，你认为怎样看待这些报告？

Janssen教授：可以出现新的耐药变异位点，但是如果应用新的核苷类似物治疗，就可以将病毒降至阴性。没有病毒复制就没有耐药。因此耐药变异不会构成很大的威胁。所以我们应该重视耐药变异，但是目前的治疗非常有效，至少我希望是这样，我对新的耐药变异并不是很担忧。

记者：请您我们介绍一下目前在失代偿肝硬化患者中抗病毒治疗的问题？

Janssen教授：对于失代偿肝硬化的患者，干扰素肯定是不能用因为副作用太多。对于比较新的核苷类药物，如恩替卡韦与替诺福韦目前还没有试验证实他们在失代偿肝硬化患者中的疗效，这些试验都在进行，很快就有结论。理论上，我认为这些强效抑制病毒的药物不会有太大的问题。现在对于这些患者我们仍然是给予拉米夫定因为已经有试验证实他们是安全的，但是存在耐药的问题，因此在这种情况下我会更愿意联合拉米夫定与阿德福韦酯，因为这是被证明安全有效的。

记者：随着核苷类药物应用的不断推广，干扰素在慢性乙肝治疗中的作用越来越少，你怎么看待这个问题？

Janssen教授：我认为慢乙肝的治疗应该个体化，对于一些患者，例如，基因A型的患者往往治疗应答较好并且在治疗后可维持应答，实际上有一些治疗指征来选择患者用于干扰素的治疗。在这些符合干扰素治疗指征的患者中干扰素效果很好，而且干扰素的一个独特的有点在于它是唯一有治疗后持续应答效应并且较高的表面抗原血清学转换率的药物，这是其他核苷类的药物不具备的。

记者：在核苷类药物治疗中何时停药的问题是个焦点，尤其是在年轻的患者有时候长疗程的治疗很难实现，您如何看待何干类药物治疗停药的问题？

Janssen教授：核苷类药物存在的一个很大的问题就是用药容易停药难。实际上，很多患者甚至需要治疗几十年的时间。我们现在并不知道何时应该停药，在我看来E抗原血清学转换也不能作为治疗的终点，因为在这些患者停药后E抗原还会重新出现。对于干扰素来说，这个问题就相对简单了，因为干扰素应用一年时间，有30%~40%患者会出现治疗应答，基本上这些患者的问题就解决了。但是对于核苷类似物来说，有些患者甚至需要终生用药，这是我们无法回避的问题。

记者：根据治疗路线图，阿德福韦酯治疗24周后如无应答应该加用或换用其他药物，如果我们换用其他的药物，是否需要联合治疗3个月的时间？

Janssen教授：实际上，路线图中对于阿德福韦酯，应该是在治疗48周而不是24周如无应答应改变治疗方案。实际上我是不愿意换用别的药物的，我会选择加用药物联合治疗以获得最大限度的抑制病毒从而将发生耐药的几率降到最低。至少应该联合治疗直到患者血清HBV DNA下降到检测限以下，然后采用抑制病毒复制最强的药物治疗。在我看来加用药物的方案要优于换用药物的方案。

专家介绍
Harry L Janssen
荷兰鹿特丹（Erasmus MC，Rotterdam, Netherlands）大学医学院，Erasmus 医学中心教授
Erasmus University Medical Center Rotterdam
3015 GD Rotterdam, the Netherlands